孤儿姓名

性别

出生

年月

乡（镇）   村  组

致孤原因

就读学校

班主任

姓  名

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学习

表现

监护人

情  况

姓  名

年龄

健康

状况

联系电话

与孤儿

关  系

身份证号 

家庭

住址

家  庭

状  况

社会救助情  况

教育基金

临时救助

医疗状况

城乡低保

其它

所在社区（村）居委会意见

负责人签名：     （盖 章）

                年   月   日

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调查人

意  见

其它需说明的事项

本人户口本、身份证复印件、一寸彩照一张