湖南省宜章县教育局院内
宜章县孤儿情况调查表
№:
孤儿姓名
性别
出生
年月
乡(镇) 村 组
致孤原因
就读学校
班主任
姓 名
联系
电话
学习
表现
监护人
情 况
年龄
健康
状况
联系电话
与孤儿
关 系
身份证号
家庭
住址
家 庭
状 况
社会救助情 况
教育基金
临时救助
医疗状况
城乡低保
其它
所在社区(村)居委会意见
负责人签名: (盖 章)
年 月 日
调查人
意 见
其它需说明的事项
本人户口本、身份证复印件、一寸彩照一张
调查人签名: 调查时间: 年 月 日